미국정착 - 미국 의료보험 2탄 (세부플랜 비교 결정, 청구 과정, 용어 정리)

 

 

미국 의료보험 2탄으로, 저번 포스팅에는 미국 의료보험의 큰 틀과 보장의 구성, 보험사를 소개했다면 이번에는 세부 플랜을 어떻게 비교하고, 비교하기 위해서 알아야 하는 용어들을 정리해 보려고 한다. 정말 이해하기 힘든 게 미국의 의료보험이라 1탄만 이해해도 반은 온 것이다. 이 포스팅을 토대로 본인에게 꼭 필요한 보험을 저렴하게 가입하는 게 좋다. 이 글을 읽기 전에 1탄을 꼭 읽고 오는 걸 추천한다.

 

 

★ 1탄 포스팅 보고오기

2024.05.21 - [다 해보기/미국생활] - 미국정착 - 미국 의료보험 1탄 (보험 종류 정리, 용어정리, 가입 꿀팁)

미국정착 - 미국 의료보험 1탄 (보험 종류 정리, 용어정리, 가입 꿀팁)

 

 

세부 플랜을 정하기 위해서는 미국 보험 플랜에 나오는 용어들을 아는 것이 중요하다. 이 용어들에 따라서 내가 청구받는 의료 비용과 보장 범위들이 달라지기 때문이다.

 

 

[보험 용어]

1) 디덕터블 Deductible

보험 가입자가 내는 자기부담금이다. 가입 시 정해진 보험 약관에 따라 디덕터블까지는 내가 부담해야 하며 그 이상의 금액에 대해서는 보험 혜택이 적용된다. 즉 이 디덕터블 금액이 낮을수록 진료비에 대한 개인 부담이 적다고 볼 수 있다.

 

2) 코페이 Copay

진료 마다 가입자가 자비로 병원에 지불해야 하는 진찰비이다. 디덕터블과 무관하게 따로 청구되는 항목들이다. 보험 플랜과 진료 내용마다 코페이 금액이 미리 정해져 있다. 비싼 보험일수록 코페이 금액이 낮아.

예를 들어 전문의 진료 코페이가 $100이면, 진료를 보러 갈 때마다 디덕터블과 무관하게 $100씩 내야 한다.

 

3) 코인슈어런스 Co-insurance

가입자가 디덕터블 금액을 모두 지불한 뒤에 발생하는 추가 의료비용에 대해서 가입한 보험 약관에 따라 보험사와 가입자가 나눠서 부담하는 것을 의미한다. 보통 보험사 몇 %, 가입자 %로 정해져 있다. 디덕터블에 도달한 뒤 그 뒤 나오는 추가 의료비용에 대하여 비율을 나누어 정산한다고 생각하면 된다.

 

4) 아웃오브포켓 Out-of-pocket Maximum (OOP)

가입자가 부담하게 될 총 연간 의료비 상한액이다. 디덕터블, 코인슈어런스 등을 다 합친 금액으로 본인이 가입한 플랜으로 내게 되는 최대 금액이다. 이 금액에 도달한 뒤 나머지 금액은 보험사에서 전액 지불한다.

 

5) 기타 용어

월 납부 보험료 : Premium

전문의 : Specialist

본인 지정 주치의 : Primary care provider (PCP)

소견서 : Referral

응급실 : Medical Emergency

 

 

 

위의 용어들을 알았다면 이제 본인이 청구받을 보험료를 대략적으로 계산해서 어떤 플랜을 선택할지 결정할 수 있게 된다. 진료 과목에 따라 조금씩 다르기 때문에 정확하게는 불가능하지만, 대략적으로 본인의 진료 계획 (ex. 임신, 추적 중인 질병 등)에 따라 비교할 수 있다.

 

 

 

[미국 의료보험 비교 방법]

1. in-network coverage 확인하기

의사들은 본인이 속해있는 보험회사의 고객들만 받는다. 따라서 첫번째로 자기가 가지고 있는 보험으로 어느 병원의 어느 의사에게 진료를 받을 수 있는지 확인하는 게 중요하다. 그래서 본인 집 주변에 가깝게 갈 수 있는 병원에서 어떤 보험을 커버하는지 확인하거나, 원하는 병원이 있으면 해당 병원에서 받아주는 보험회사, 보험플랜을 선택하는 게 좋다.

 

특히 HMO같은 경우에는 주치의를 필수로 지정하고, 다른 진료를 보기 위해서는 먼저 주치의에게 소견서를 받아야 하기 때문에 중요하다. 안되면 out-network 병원이나 의사에게 가는데 이럴 경우 진료비가 확 늘어나게 된다. 그래서 초반에 보험회사를 잘 정해야 하는 게, 내 집 주변에는 내 보험을 커버해 주는 병원이 없을 수 있기 때문이다.

 

 

2. 보험료 임의 계산해보기

예시로 보험조건과 병원비를 가정하고 보험료를 비교해 보는 것도 좋다. 먼저 어떻게 보험료를 납부하게 되는지 구조를 이해하는 게 필요하다.

 

[가정]

* 나의 보험 커버조건 : 디덕터블 $1,000, 코인슈어런스 30%, OOP $11,000

* 병원비가 총 $50,000 나왔을 경우

 

위의 경우라면 먼저 나의 디덕터블만큼인 1,000불에 도달할 때까지 병원비를 납부한다.

→ 총 50,000불 중 (자기 부담액 1,000불. 병원비 남은 금액 49,000불)

 

그다음 코인슈어런스의 퍼센트만큼 또 본인이 납부한다.

→ 남은 49,000불 중 중 (코인슈어런스 30% *49,000불= 자기 부담액 14,700불, 병원비 남은 금액 34,300불)

 

여기까지 본인이 낼 "자기 부담금"은 1,000불 + 14,700불 = 총 15,700불이다.

하지만 우리는 OOP를 고려해야 한다. 내가 부담할 금액의 최대치인 OOP가 11,000불이기 때문에

나는 15,700불이 아닌 11,000불만 납부하면 된다.

 

 

그럼 디덕터블과 OOP가 낮은 보험이 당연히 좋을까?

 

이것도 아니다. 월 납부하는 보험료가 높아지기 때문이다.

그래서 내가 나올 병원비를 대략적으로 계산해 보고 비교하는 것이 좋다. 아래 내가 직접 비교한 표이다.

 

직접 비교한 보험플랜 표

 

보험 플랜만 보면 디덕터블과 OOP가 낮은 ①플랜이 가장 돈을 아낄 수 있을 것 같다.

하지만 월보험료가 그만큼 높다. 그래서 병원비가 20,000불이 나온다고 가정했을 때 총납부액을 보면 오히려 ①플랜이 가장 많이 납부하게 된다

그렇다면, 차라리 ②이나 ③번 보험으로 가입하는 게 낫다.

 

이런 식으로 내가 연간 낼 병원비를 추측해서 보험플랜을 비교하여 가장 저렴한 플랜으로 가입하는 게 좋다.

물론, 본인이 언제 어떻게 아플지 모른다. 하지만 그건 예측할 수 없는 것이고, 일반적으로 건강한 상태를 기본으로 가정하고 비교하는 게 맞지 않을까 싶다. 아프면 무조건 돈이 많이 든다.. 안 아픈 게 최고다.

 

특히 임신출산을 계획하시는 분들이라면, 위에 나처럼 비교해서 보험플랜을 정하는 게 낫다.

평균 미국에서의 출산 비용이 2만 불이라고 한다. 이것도 일반적으로 자연분만 했을 경우라, 어떤 사람은 1억까지 청구받았다고 한다. 정말 알 수 없는 미국의 의료 시스템이다.

 

 

 

 

 

나 또한 이 구조를 이해하려고 엄청 공부하고, 아직까지 모르는 부분이 많다. 미국에서는 아프지 않은 게 제일 좋다.

그리고 회사별로 어플로 예약, 변경, 의사검색 등의 서비스를 제공하기도 하고 "통역" 서비스가 있는 회사도 있으니 너무 겁먹을 필요는 없다.

 

좋은 보험플랜을 선택해서 건강하고 안전한 미국생활을 하시길 바란다. 모두들 파이팅 :)